第276章 往上摸一寸
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三号抢救床被推得嘎吱作响，二十多岁的醉酒小伙子李旭像一只被扔上岸的虾米，整个人死死地蜷缩在床垫上，双手死抠着肚子，嘴里发出毫无意义的惨叫。“医生！快给他打个止痛针吧，他胃肠炎犯了，疼得受不了了！”旁边两个黄头发的同伴一身酒气，急得在床边直跳脚，不停地给急诊科下着“诊断”。
方锐强忍着刺鼻的味道，皱着眉头走上前。他熟练地拉过血压计袖带给李旭绑上，同时将听诊器挂在脖子上。
“哎，医生，你倒是先给他打针啊！量什么血压！”
黄头发小伙急了，伸手就要去抓方锐的胳膊。
“别碰我！”方锐猛地转头，虽然只是个规培生，但刚才亲历了心包穿刺的余威还在，这一嗓子竟然吼出了一丝不容置疑的气势，“我是医生还是你是医生？在急诊室，没查清病因之前乱用止痛药，掩盖了病情真要出人命的，你负责吗！”
黄头发小伙被唬得一愣，悻悻地缩回了手。
不远处的护士站里，林野半靠在椅背上，手里转着一支圆珠笔，看着这一幕，嘴角微微勾起一个细小的弧度。
方锐这小子，总算有了点抢救区医生该有的脾气和框架。
没有被家属带节奏，这是急诊避坑的第一步。
三号床边，方锐的脸色却并没有因为镇住家属而轻松下来。
监护仪上的数字跳了出来：血压 105/65 mmHg，心率 118 次/分。
血压还在安全线上，但心率明显偏快。不过对于一个喝醉酒又剧烈呕吐过的人来说，这个心率也算勉强说得过去。
“李旭是吧？能听见我说话吗？肚子哪里疼？”方锐伸手去解李旭满是呕吐物残渣的衬衫扣子。
“疼……啊！肚子疼！全疼！”李旭根本无法配合，方锐的手刚放上他的腹部，他就像触电一样剧烈挣扎起来，腹部的肌肉绷得紧紧的，像一块坚硬的木板。
方锐的手指在李旭的腹部按压了几下，脸色瞬间变了。
腹肌紧张，拒按！这绝对不是什么普通的急性胃肠炎或者酒精刺激引发的胃痉挛！
方锐脑子里迅速闪过医学教科书上关于“急腹症”的几个经典章节，心脏砰砰直跳。他深吸一口气，转身大步走回护士站，眼神里带着一种“我抓到了大鱼”的急切。
“林老师！”方锐双手撑在桌面上，语速极快，“三号床不是普通的醉酒。患者腹肌非常紧张，有明显的压痛和反跳痛，呈板状腹！而且痛感极度剧烈，心率也偏快。”
林野停下手里转动的笔，抬眼看着他：“你的考虑是什么？”
“我高度怀疑是急性消化道穿孔（胃穿孔），或者是重症急性胰腺炎！”方锐自信地给出了自己的判断，“林老师，我准备立刻给他开急诊腹部立位平片，查血常规、淀粉酶和脂肪酶。为了防止他在检查过程中痛得休克，我想先给他开一支间苯三酚解痉镇痛，然后马上推去放射科！”
方锐一口气说完了完整的查体发现、鉴别诊断和处置流程，满眼期待地看着林野。
对于一个刚下临床的规培生来说，能在一群吵闹的醉鬼中，不被表象迷惑，准确揪出“胃穿孔”这种高危急腹症，绝对是一次教科书级别的表现。
然而，林野并没有像他预想的那样点头赞许。
林野的目光越过方锐的肩膀，落在还在床上打滚的李旭身上，眉头微微皱起。
“方锐，思路不错，没有被‘醉酒’这个干扰项骗过去。”林野站起身，声音很平静，却透着一股让人神经绷紧的压力，“但是，镇痛药先别给，平片也先别开。你再想想，你漏了什么？”
方锐愣住了。
漏了什么？查体查了，急腹症的指征有了，辅检也开了，连转运前的镇痛都考虑到了，哪里有漏？
“走，带我过去。”
林野迈步走向三号床。
方锐一头雾水地跟在后面。
走到床边，林野没有立刻去摸李旭的肚子，而是转头看向那两个黄头发的同伴。
“别废话，回答我一个问题，想救他的命就说实话。他是先肚子疼的，还是先吐的？”
黄头发小伙被林野的气场压住，赶紧回忆了一下。
“是、是先吐的！他喝了大概斤把白酒，吐了好几次。最后一次吐得特别厉害，连苦水都呕出来了，然后刚站起来，就突然‘嗷’地一嗓子捂着肚子倒地上了，说肚子要裂开了……”
林野的眼神瞬间变得极度锐利。
“先吐后痛，而且是剧烈干呕后突发撕裂样剧痛。”林野转过头，看着方锐，“如果是胃穿孔，通常是先有溃疡剧痛，然后才引发恶心呕吐。顺序反了。”
方锐心头一震。
林野直接伸出手，避开了李旭的肚子，一把扯开了李旭颈部的衣领。
他的食指和中指并拢，准确地按在李旭锁骨上方的胸骨上窝和颈部两侧的皮肤上，微微用力按下。
“方锐，过来。”林野让开半个身位，“戴上手套，摸我刚才按的地方。”
方锐赶紧戴上手套，把手放了上去。
指尖刚一接触到李旭的颈部皮肤，方锐的眼睛就猛地瞪大了。
那是一种极其诡异的触感！在李旭的皮肤下面，仿佛藏着无数个细小的气泡，随着手指的按压，传来一阵极其微弱但清晰的、类似于捏碎干脆面或者踩在积雪上的感觉。
“捻发音？！”方锐倒抽了一口凉气，声音都变了调，“皮下气肿？！”
“对。”林野一把扯下听诊器，迅速贴在李旭的左侧胸腔，“左肺呼吸音极其微弱，近乎消失。气体已经大量漏进了胸腔和纵隔，顺着组织间隙一路窜到了脖子上。”
林野站起身。
“不是胃穿孔。是刚才剧烈的呕吐，导致食管腔内压力瞬间爆表，硬生生把食管下段给撕裂了！胃里的东西和气体全漏进了胸腔里！”
自发性食管破裂（BOerhaave 综合征）！
方锐只觉得后背瞬间被冷汗湿透了。
这颗雷比胃穿孔还要致命十倍！这是一种发病率极低，但死亡率极高的毁灭性急症。
如果不及时手术修补，漏出的胃酸和食物残渣会在几个小时内引发严重的纵隔感染和化脓性胸膜炎，致死率几乎是百分之百。
如果刚才林野没有拦住他，他给病人打了镇痛药，然后推去拍一张根本照不到胸部纵隔的“腹部立位平片”……剧烈的疼痛被药物掩盖，平片上也许只能看到一点点模糊的腹部异常。
等他们发现不对劲的时候，这个病人也许就死在留观区的病床上了！
“别愣着！”林野的吼声把方锐的魂从悬崖边拽了回来，“全科绿色通道！立刻开胸腹部联合CT，通知心胸外科二线医生直接去CT室门口等结果！赵姐，再开两条大号静脉通道，直接上抗生素和质子泵抑制剂，禁食水，下胃肠减压管！”
抢救区再次运转起来。
当平车在保安的护送下冲向CT室时，方锐站在原地，大口大口地喘着气，脸色比那个醉酒的病人还要白。
林野走过来，看着这个受挫的规培生，视线边缘干干净净，没有闪烁任何倒计时。
这就意味着，在真正的绝境到来之前，这颗隐藏在迷雾中的雷，被林野凭借纯粹的临床经验和思维，亲手拆掉了。
“是不是觉得很挫败？”
林野靠在抢救台上。
方锐羞愧地低下头：“林老师，我差点害死他。我光听他说肚子疼，看他捂着肚子，就把注意力全放在了急腹症上，根本没想过要去摸他的脖子和听胸口……”
“你做得已经比大部分第一年的规培生好了。你顶住了家属的压力，排除了普通的醉酒，看到了腹肌紧张，但急诊科的陷阱就在于此。病人喊哪里疼，不代表病根就在哪里。躯体痛觉的放射和牵涉，往往会给出错误的信号。食管下段的破裂，漏出的液体刺激膈肌，痛感就是会放射到上腹部，完美伪装成胃穿孔或者胰腺炎。”
林野站直身体，拍了拍方锐的胸口。
“今天教你急诊查体的第二个底线规律。”林野的声音在喧闹的急诊大厅里显得格外清晰，“无论病人主诉哪里痛，急诊查体，视线必须往上看一寸，往下看一寸。永远不要让病人的主观感受，限制了你作为一个医生的全局视野。”
方锐抬起头，看着林野的眼睛，深深地把这句话刻进了脑子里。
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